Medicina herbariaLos productos médicos se definen como "productos médicos terminados y etiquetados que contienen como componentes activos porciones aéreas o subterráneas de plantas, u otro material vegetal, o mezclas de los mismos, ya sea en estado crudo o como preparaciones vegetales", según la Organización Mundial de la Salud. Los jugos, gomas, aceites grasos, aceites esenciales y otros compuestos de origen vegetal son ejemplos de material vegetal. Los excipientes, además de los componentes activos, pueden incluirse en los remedios a base de hierbas. Los medicamentos a base de hierbas son aquellos que incorporan material vegetal en combinación con ingredientes activos químicamente especificados, como componentes aislados de plantas químicamente definidos. [1]. Los medicamentos a base de hierbas se componen de una mezcla de elementos vegetales farmacológicamente activos que se dice que interactúan entre sí de forma sinérgica para generar un impacto mayor que la suma de los efectos de los componentes individuales [2,3,4,5]. El público tiene la idea errónea de que los medicamentos a base de hierbas son seguros porque son naturales. Sin embargo, se trata de una simplificación excesiva y peligrosa. Recientemente se han documentado y evaluado muchos efectos secundarios diversos de las hierbas [6,7], incluidos los eventos adversos inducidos por interacciones entre hierbas y medicamentos.

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¿Interacción hierba-drogas?

Con frecuencia, tanto los medicamentos convencionales como los herbarios se toman juntos 3537, lo que puede provocar IDH clínicamente significativos. 38 El IDH ocurre con regularidad y puede ser útil, perjudicial o incluso fatal. En la mayoría de los casos, el IDH tiene consecuencias positivas o negativas. Esto último puede tener consecuencias negativas, incluida la muerte. 39

Mecanismo de interacción hierba-fármaco

Los mismos principios farmacocinéticos (cambios en la concentración plasmática del fármaco) y farmacodinámicos (fármacos que interactúan en los receptores de los órganos diana) se aplican a las interacciones entre la hierba y el fármaco.

Todas las interacciones farmacocinéticas que se han descubierto hasta ahora apuntan a la posibilidad de que algunas hierbas, sobre todo la hierba de San Juan, puedan afectar la concentración sanguínea de varios medicamentos convencionales que son metabolizados por el citocromo P450 (CYP, el fármaco de fase I más importante). sistema enzimático metabolizador) y/o transportado por la glicoproteína P. (una glicoproteína que influye en la absorción y eliminación de fármacos al limitar el transporte celular desde la luz intestinal a las células epiteliales y al mejorar la excreción de fármacos de los hepatocitos y los túbulos renales al espacio luminal adyacente). Los polimorfismos en los genes de las enzimas CYP y la glicoproteína P pueden influir en las interacciones mediadas a través de estas vías.12].

Los fármacos de prueba utilizados en ensayos farmacocinéticos incluyen midazolam, alprazolam, nifedipina (CYP3A4), clorzoxazona (CYP2E1), debrisoquina, dextrometorfano (CYP2D6), tolbutamida, diclofenaco y flurbiprofeno (CYP2C9), cafeína, tizanidina (CYP1A2) y omeprazol (CYP2C19). La fexofenadina, la digoxina y el talinolol se han utilizado ampliamente en ensayos farmacocinéticos como sustratos de la glicoproteína P. Las interacciones farmacodinámicas se comprenden menos, aunque pueden ser aditivas (o sinérgicas), en las que las medicinas a base de hierbas aumentan el impacto farmacológico/toxicológico de los medicamentos sintéticos, o antagónicas, en las que las medicinas a base de hierbas disminuyen la eficacia de las drogas sintéticas. Las interacciones entre warfarina y otros fármacos son un ejemplo típico de interacciones farmacodinámicas. Cuando se toma warfarina con hierbas que contienen cumarinas (ciertas cumarinas vegetales tienen propiedades anticoagulantes) o hierbas antiplaquetarias, se deben esperar mayores efectos anticoagulantes. Las plantas ricas en vitamina K, por el contrario, pueden contrarrestar los efectos de la warfarina.

Casos clínicos de interacciones entre las hierbas y la medicina tradicional:

Aloe vera es un tipo de planta que se ha utilizado durante siglos

En los países occidentales, el aloe vera (familia Liliaceae) se utiliza como laxante (látex de A. vera, que incluye antraquinonas) y para enfermedades dermatológicas (gel de A. vera, que contiene principalmente mucílagos) [2,4]. A. vera se utiliza para tratar trastornos inflamatorios, diabetes e hiperlipidemia en la medicina tradicional china. Se ha observado que una posible interacción entre A. vera y el anestésico sevoflurano provoca pérdida de sangre durante la cirugía [13]. Debido a que tanto el sevoflurano como los componentes de A. vera suprimen la agregación plaquetaria, se ha propuesto, pero no verificado, un impacto aditivo sobre la función plaquetaria.

Cohosh (negro) (Cimicifuga racemosa)

El cohosh negro (rizoma y raíces de Cimicifuga racemosa, Fam. Ranunculaceae) se ha relacionado con importantes problemas de seguridad, incluida la hepatotoxicidad, que deben investigarse más a fondo [3,4].

El impacto del extracto de cohosh negro sobre la actividad de las enzimas CYP humanas y la glicoproteína P se ha estudiado en varios estudios clínicos [14,15,16,17] utilizando varios agentes sonda, incluidos cafeína, midazolam, clorzoxazona, debrisoquina y digoxina. Los hallazgos muestran que el cohosh negro no afecta la farmacocinética de los medicamentos metabolizados por CYP1A2, CYP3A4, CYP2E1 y CYP2D6 o que son sustratos de la glicoproteína P. Además, un método microsomal hepático in vitro reveló que siete marcas distintas de suplementos comerciales de cohosh negro no afectaban al CYP humano [18]. En las personas que reciben medicación tradicional, el cohosh negro parece ofrecer riesgos relativamente modestos.

Las garras del gato (Uncaria tomentosa)

La uña de gato, planta medicinal de la selva amazónica (Uncaria tomentosa, Fam. Rubiaceae), se ha utilizado para tratar enfermedades como la artritis reumatoide y el SIDA [2] debido a sus propiedades inmunoestimulantes y antivirales. Se ha descubierto que atazanavir, ritonavir y saquinavir, inhibidores de la proteasa, aumentan las concentraciones plasmáticas de las uña de gato [19]. Se ha demostrado in vitro que la uña de gato inhibe CYP3A4, la enzima responsable del metabolismo de los inhibidores de proteasa. Hasta el momento no se han proporcionado datos en humanos sobre la regulación de las enzimas CYP por las garras de los gatos.

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La manzanilla es una flor que se ha utilizado durante siglos (Matricaria recutita)

Las cabezas de flores de manzanilla (Matricaria recutita, Asteraceae) se usan tanto por vía tópica (para inflamaciones de la piel y las membranas mucosas) como por vía oral (para espasmos gastrointestinales y enfermedades inflamatorias del sistema gastrointestinal) [4,5]. Las cumarinas, una amplia familia de sustancias químicas naturales con más de 1,300 componentes, se encuentran en la manzanilla. Las moléculas de cumarina pueden tener propiedades anticoagulantes en algunos casos, pero no en todos [20].

Arándano (Vaccinium macrocarpon)

Cranberry es el nombre estadounidense del fruto de Vaccinium macrocarpon (Fam. Ericaceae), que se ha utilizado para prevenir infecciones del tracto urinario durante décadas [3,4], generalmente en forma de extracto estandarizado encapsulado, jugo diluido o cápsula de jugo seco.

Se han planteado serias preocupaciones sobre una posible interacción con el anticoagulante warfarina, en base a numerosos casos notificados (incluidas dos interacciones mortales) que muestran un índice internacional normalizado (INR) elevado y hemorragia [21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31, 32]. Estas precauciones, por otro lado, pueden deberse a conclusiones erróneas [XNUMX].

Varios ensayos clínicos han demostrado consistentemente que el jugo de arándano, incluso en dosis altas, no provocó ningún cambio clínicamente relevante en la farmacocinética y farmacodinamia de la warfarina [34,35,36,37,38]. Excepto un estudio, que encontró que las cápsulas que contenían jugo de arándano concentrado aumentaban el área bajo la curva INR-tiempo de la warfarina en un 30% [33], el jugo de arándano no causó ningún cambio clínicamente relevante en la farmacología de la warfarina. Los datos clínicos sugieren que el jugo de arándano no interactúan con algunas isoenzimas CYP necesarias para el metabolismo de la warfarina, como CYP2C9, CYP1A2 y CYP3A4 [36,37,38]. Finalmente, una investigación clínica descubrió que la farmacocinética de la ciclosporina se alteraba con el jugo de pomelo pero no con el jugo de arándano.

Mint hojas (Mentha piperita)

Las hojas y el aceite de Mentha piperita (Familia Labiateae) se han utilizado tradicionalmente para tratar problemas digestivos [3,4]. Los síntomas del síndrome del intestino irritable pueden aliviarse con aceite de menta con cubierta entérica, según una investigación reciente [3]. La menta puede elevar los niveles de medicamentos metabolizados por CYP3A4, como la felodipina [131], según algunas pruebas clínicas.

Arroz con Levadura Roja

El hongo Monascus purpureus fermenta el arroz lavado y cocido para generar arroz de levadura roja, que se utiliza para reducir el colesterol en la sangre [3,4]. En un paciente estable con trasplante renal que recibía terapia con ciclosporina, se sospechó que el arroz de levadura roja causaba rabdomiólisis [132]. (ver tabla 1 para más detalles). Incluso cuando se administra solo, el arroz de levadura roja tiene el potencial de inducir miopatía [133].

Palmito (Serenoa repens)

Los preparados de Serenoa repens (Fam. Arecaceae) son bien aceptados por la mayoría de los usuarios y no están relacionados con efectos secundarios significativos [2,3,4]. No ha habido evidencia documentada de interacciones entre medicamentos con palma enana americana. En voluntarios sanos, la palma enana americana no tuvo ningún impacto sobre CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1 o CYP3A4 [50,134]. Las formulaciones a base de hierbas más utilizadas para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna son extractos de bayas de S. repens [2,3,4,5,200]. Curbicin contiene palma enana americana, calabaza y vitamina E, y está destinada a tratar los síntomas de la hiperplasia prostática benigna. Los remedios a base de hierbas más comunes para tratar la hiperplasia prostática benigna son extractos de bayas de S. repens [2,3,4,5,200]. La curbicina es una preparación a base de hierbas que contiene palma enana americana, calabaza y vitamina E. Está destinada a tratar los síntomas de la hiperplasia prostática benigna.

Soja (glicina max)

Los fitoestrógenos, sustancias químicas no esteroides derivadas de plantas con una suave acción estrogénica, abundan en la soja, que se produce a partir de Glycine max (Fabaceae). Se dice que los fitoestrógenos de la soja ayudan con los síntomas de la menopausia, las enfermedades cardíacas y la prevención del cáncer [2,4]. Se encontró que un paciente que tomaba warfarina tenía un INR más bajo [141]. Por el contrario, un ensayo clínico en 18 voluntarias chinas sanas encontró que una terapia de 14 días con extracto de soja no afectó la farmacocinética de losartán y su metabolito activo E-3174 [142].

LIMITACIONES

• Una parte importante de los datos sobre las interacciones entre hierbas y medicamentos presentados en este artículo se basan en informes de casos, que con frecuencia son fragmentarios y no permiten inferir un vínculo causal. Vale la pena señalar que ni siquiera los informes de casos bien documentados pueden probar un vínculo entre la administración de medicamentos y un evento adverso.
• Además, la evidencia de muchas de las interacciones enumeradas en la Tabla 1 no es concluyente porque en algunos casos solo se utilizó un informe de caso y, en otros, se publicó un informe de caso mal documentado. Se utilizó un sistema de calificación de 5 puntos para clasificar el grado de evidencia en este artículo.
• Cuando un evento adverso mencionado en un informe de caso fue verificado mediante un estudio farmacocinético clínico, se utilizó el nivel más alto de evidencia clínica (es decir, nivel de evidencia: 5). Por otro lado, muchos eventos desfavorables están respaldados por informes de casos descuidados (nivel de evidencia 1, ver Tabla 1 para más detalles). El grado de evidencia se caracterizó como no relevante cuando los ensayos farmacocinéticos no confirmaron el efecto adverso anticipado según los informes de casos publicados (por ejemplo, interacciones entre warfarina y arándano o ginkgo), o cuando se publicaron datos farmacocinéticos contradictorios.
• En muchos casos, las publicaciones clínicas no especifican el tipo de extracto, la estandarización del extracto, la porción de planta utilizada o el nombre científico (en latín) de la planta. Este es un descuido importante ya que las preparaciones derivadas de la misma planta pueden tener composiciones químicas variadas y, como resultado, efectos biológicos. Debido a que los medicamentos a base de hierbas no están sujetos a las mismas restricciones que los medicamentos recetados, la cantidad de ingrediente activo puede diferir entre los productores, lo que posiblemente resulte en una amplia gama de eficacia y seguridad [247,248].

• Otro problema de seguridad es la calidad de los medicamentos a base de hierbas, que con frecuencia no está regulada. La adulteración de medicamentos a base de hierbas, en particular la adulteración con productos farmacéuticos sintéticos, es un hecho común que puede dar lugar a interacciones farmacológicas [2,3].
• Para decirlo de otra manera, es imposible descartar la posibilidad de que las interacciones entre medicamentos sean causadas por un contaminante/adulterante en lugar de un componente herbario. Las personas que toman medicamentos a base de hierbas tienen más probabilidades de mantener su uso oculto a sus médicos o farmacéuticos, como se indicó anteriormente. Este hallazgo, junto con el hecho de que muchos países carecen de sistemas centrales de notificación de interacciones entre hierbas y medicamentos, dificulta la identificación de la mayoría de las interacciones entre hierbas y medicamentos.

CONCLUSIÓN

Se ha demostrado en estudios clínicos que los medicamentos a base de hierbas interactúan con los productos farmacéuticos convencionales. Si bien es poco probable que la mayoría de estas interacciones tengan un impacto clínico, algunas podrían representar un peligro grave para la salud pública. La combinación de la hierba de San Juan con fármacos antivirales, inmunosupresores o anticancerígenos que se metabolizan mediante enzimas CYP y/o que son sustratos de la glicoproteína P, por ejemplo, podría provocar un fallo de la medicación. Los pacientes que usan remedios a base de hierbas antes de la cirugía pueden tener problemas de salud graves. Ha habido informes de retraso en la emergencia, colapso cardiovascular y pérdida de sangre. Según un análisis retrospectivo reciente de pacientes quirúrgicos que acudieron a la Clínica de Evaluación Preoperatoria de Anestesia del Hospital de la Universidad de Kansas, casi una cuarta parte de los pacientes declararon que utilizaron productos naturales antes de la cirugía [249]. Por lo tanto, los médicos deben controlar el uso de estos suplementos por parte de los pacientes antes de la cirugía.

Finalmente, los medicamentos a base de hierbas pueden ser utilizados por pacientes que toman medicamentos convencionales al mismo tiempo, lo que podría provocar efectos secundarios significativos. Los proveedores de atención médica deben estar bien versados ​​en el creciente cuerpo de información clínica sobre las interacciones entre hierbas y medicamentos.

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Referencia:

1. Fugh-Berman A, Ernst E. Interacciones entre hierbas y medicamentos: revisión y evaluación de la confiabilidad del informe. H. J. Clin Pharmacol. 2001 noviembre;52(5):587-95. doi: 10.1046/j.0306-5251.2001.01469.x. Errata en: Br J Clin Pharmacol 2002 Abril;53(4):449P. PMID: 11736868; PMCID: PMC2014604.
2. Hu Z, Yang X, Ho PC, Chan SY, Heng PW, Chan E, Duan W, Koh HL, Zhou S. Interacciones entre hierbas y medicamentos: una revisión de la literatura. Drogas. 2005;65(9):1239-82. doi: 10.2165 / 00003495-200565090-00005. PMID: 15916450.