Sammanfattning:

Palliativ strålning har gett de flesta patienter att genomgå strålbehandling, vars förståelse har utvecklats från palliativa vårdinterventioner. Patienter behöver strålbehandlingsbehandlingar i veckor, vilket gör det möjligt för strålningsonkologiteamet att utvärdera och ta itu med palliativa mål utöver de som behandlas av strålterapi. Strålterapionkologen får möjlighet att bidra som palliativ vårdpersonal, smärtmedicinare och hospicespecialister i en patients liv när de är som bäst. Nästan hälften av patienterna som behandlas med strålbehandling genomgår palliativ vård. Det involverar smärtlindring som hjälper till att förbättra neurologisk funktion och förhindra neurologisk kompromiss hos cancerpatienter.

De patienter som genomgår strålbehandling kan visa stabila eller förbättrade symtom men också lida av biverkningar som kanske inte förbättrar den totala överlevnaden bland patienterna. Palliativa behandlingar ger låga doser som fokuserar på symtomkontroll samtidigt som behandlingsbördan minskar. Därför integrerar den standardleveransen av palliativ radioterapi med kortfattade banor med en stor fraktion som kallas hypofraktionering. Det är effektivt vid behandling av smärtsamma benmetastaser, symtomatiska hjärnmetastaser, ryggmärg, nervrotskompression, superior vena cava syndrom (SVCO), hematuri, hemoptys och hematemes. Det hjälper till att förbättra smärtlindring, neurologiska funktioner och livskvalitet hos patienter med metastaserande cancer. Biverkningarna av palliativ strålning representeras av att vävnaderna får en betydande dos. Nya tillvägagångssätt är involverade i utvecklingen av palliativ strålterapi som anses vara en betydande behandlingsmetod för framtiden.

Introduktion:

Strålbehandling är ett praktiskt tillvägagångssätt för att ta itu med cancersymtom och minska hudskador vid cancerbehandling (Lutz et al., 2010). Integreringen av strålbehandling är känd för att vara en effektiv teknik för cancerbehandling som framgångsrikt integreras, tolereras väl och har visat sig vara kostnadseffektiv, vilket är avgörande för korrekt leverans av palliativ onkologisk vård. Palliativ vård är det nya medicinska tillvägagångssättet som har fått stor betydelse under det tjugoförsta århundradet. Världshälsoorganisationen har gett en ordentlig förståelse för palliativ vård för att vara effektiv för att förbättra livskvaliteten för patienter och deras familjer som har ställts inför problem med livshotande sjukdomar genom att förebygga och lindra lidande med hjälp av tidig identifiering, bedömning och behandling av smärta och andra problem, fysiska, psykosociala och andliga. 

Begreppet palliativ strålning har gett de flesta patienter deltagande att genomgå strålbehandling, vars förståelse har utvecklats från palliativa vårdinterventioner. Patienter behöver strålbehandlingsbehandlingar i veckor, vilket gör det möjligt för strålningsonkologiteamet att utvärdera och ta itu med palliativa mål utöver de som behandlas av strålterapi. Strålterapionkologen får möjlighet att bidra som palliativ vårdpersonal, smärtmedicinare och hospicespecialister i en patients liv när de är som bäst.

Nästan hälften av patienterna som behandlas med strålbehandling genomgår palliativ vård. Det involverar smärtlindring som hjälper till att förbättra neurologisk funktion och förhindra neurologisk kompromiss hos cancerpatienter. De patienter som genomgår strålbehandling kan visa stabila eller förbättrade symtom men också lida av biverkningar som kanske inte förbättrar den totala överlevnaden bland patienterna. De patienter som genomgår strålbehandling i livets slutskede upplever inga symtomatiska fördelar och kan tillbringa en betydande del av sin återstående livslängd på att få behandling (Gripp et al., 2010). Därför ger palliativ strålbehandling ett snabbt, billigt och effektivt sätt att minska fokala symtom på avancerad, obotlig cancer som integreras från den primära och metastaserande tumören. Det hjälper till att förbättra livskvaliteten, med liten behandlingsbörda när det gäller sjukhusbesök och biverkningar (Lutz et al., 2014). De statistiska rapporterna från brittisk allmänpraktik har utvecklat den palliativa vården för nästan 20 patienter med terminal cancer varje år, vilket ger ett ökande antal inom sekundärvården. Däremot har den kanadensiska undersökningen av allmänläkare avslöjat det faktum att nästan 85 % har gett vård till patienter med avancerad cancer under den föregående månaden (Hälso- och socialvårdens informationscenter, 2016; Samant et al., 2007).  

Leverans av strålbehandling:

Leveransen av strålbehandling är integrerad med linjäracceleratorer i avancerade cancercentra belägna i stadsregionerna. Energiröntgenstrålar av hög intensitet ges på målplatsen för sjukdomen, skadar DNA:t och orsakar senare celldöd. Läkande strålbehandling ges med jämna mellanrum med små doser som så småningom kommer att minska den långsiktiga risken och permanenta biverkningar i angränsande normala vävnader (Joiner & van der Kogel, 2009). Palliativa behandlingar ger låga doser som fokuserar på symtomkontroll samtidigt som behandlingsbördan minskar. Därför integrerar den standardleveransen av palliativ strålbehandling med kortfattade kurser med en stor fraktion som kallas hypofraktionering.

Figur 1: Linjäraccelerator för tillförsel av strålbehandling

Aspekter av palliativ strålning

Palliativ strålning är en anatomiskt målinriktad behandling som kräver att patienter ligger på en hårtäckad behandlingssoffa i cirka 15 minuter. Denna procedur handlar inte om smärta, men vissa patienter tycker att behandlingen är ganska obekväm när det gäller position. Den ökade smärtlindringen före behandlingen hjälper patienterna att genomgå lämplig behandling. Patienterna ges informerat samtycke. Under nödsituationer bör patienterna fatta ett omedelbart beslut som de tror kommer att gynna deras välbefinnande om de saknar förmåga och inte har någon tillgänglig representant.

Patienterna kan följa de verbala kommentarerna från radiografer utanför behandlingsrummet. Brist på förmåga att följa de verbala kommentarerna gör behandlingsprocessen svår och osäker för att leverera behandlingen. Sedation och anestesi används inte regelbundet vid palliativ strålning. Palliativ strålbehandling ges som engångsdos eller en kort kur, vanligtvis över 1-3 veckor. Den tättslutande masken krävs för att säkerställa en konsekvent behandlingsposition om behandlingen görs för huvudet, nacken eller övre delen av bröstet. Det tolereras väl även bland oroliga patienter. Återbehandling av palliativ strålning är möjlig för återkommande symtom men kan ge fler biverkningar. Den lokala strålterapiavdelningen kan diskutera remisser och hantering av behandlingsrelaterade biverkningar. Därför ger avancerade tekniker exakta behandlingsmetoder för att leverera palliativ strålning. Det ger en ökad dos till tumören samtidigt som en begränsad dos bibehålls till omgivande vävnader, känd som stereotaktisk strålbehandling.

Indikationer på att integrera palliativ strålning

Palliativ strålning kan behandla fokala symtom på avancerad cancer. Patienterna observeras genomgå strålbehandling tillsammans med palliativa systemiska anticancerbehandlingar. Strålbehandlingen tar upp fokalsjukdomen; den palliativa strålbehandlingen kan komplettera och inte ersätta den holistiska palliativa vården. Bedömningen och stödet för alla fysiska, psykiska och sociala behov, med stark kommunikation mellan tjänster, anses nödvändig. Palliativ strålbehandling har observerats sällan förbättra den totala överlevnaden för cancerpatienter (Williams et al., 2013). Patienter med begränsad prognos kräver integrering av lämpliga nivåer av intervention som anses nödvändig. Förväntade biverkningar och behandlingsbörda kan uppväga de potentiella fördelarna med behandlingen.

Palliativ strålbehandling behandlar smärtsamma benmetastaser, symtomatiska hjärnmetastaser, ryggmärg, nervrotskompression, superior vena cava syndrom (SVCO), hematuri, hemoptys och hematemes. Det hjälper till att förbättra smärtlindring, neurologiska funktioner och livskvalitet hos patienter med metastaserande cancer. 

Biverkningar av palliativ strålning

Biverkningarna av palliativ strålning representeras av att vävnaderna får en betydande dos. Integreringen av konventionell strålbehandling för metastaser i ländryggen involverar bestrålning av tarmarna, vilket resulterar i utvecklande biverkningar avseende benmetastaser och tarmar. Sådan behandling handlar också om trötthet hos minst två tredjedelar av patienterna, vilket påverkar deras livskvalitet samtidigt som de begränsar deras deltagande i föredragna aktiviteter (Radbruch et al., 2008). 

De akuta biverkningarna av palliativ strålning observeras främst bland patienterna och försvinner oftare inom 4-6 veckor efter avslutad behandling. Den palliativa ordinationen av analgesi inkluderar starka opiater och antiemetika, vilket rekommenderas som rutinmässig praxis. De långsiktiga biverkningarna är ovanliga vid palliativ strålbehandling, och hanteringen av dessa biverkningar integreras genom att kommunicera med behandlingsteamet (Andreyev et al., 2012). 

Nya metoder för palliativ strålning

Dosen av strålbehandling levereras till tumörstället, som blir begränsat inom de omgivande vävnaderna. Integrationen av avancerade tekniker ger behandlingar som matchar tumörformen för leverans med hjälp av datortomografi som riktar höga strålbehandlingsdoser till små fokala sjukdomsställen. Dessa är kända som stereotaktisk strålbehandling av kroppen, ablativ strålbehandling av kroppen och stereotaktisk strålkirurgi. Högdos stereotaktiska behandlingar eliminerar alla makroskopiska sjukdomsställen, vilket resulterar i en överlägsen total överlevnadsgrad för patienterna. Ett annat framsteg inom palliativ strålning involverar integrationen av hög strålbehandlingsdos till en symtomatisk metastas som förbättrar symtomkontrollen samtidigt som behandlingen fortsätter i ett minimum av fraktioner med begränsad toxicitet för omgivande vävnader (van der Velden et al., 2016). Betydande framsteg görs inom palliativ strålning genom att använda radionuklider som integrerar leveransen av radioaktiva isotoper till tumörvävnad antingen genom anatomiskt riktad leverans eller genom att använda radiomärkta molekyler eller monoklonala antikroppar som tas upp av tumören eller dess mikromiljö (NCRI, 2016). Dosfraktionering och typ av strålbehandling är integrerade individuellt, med hänsyn till det primära syftet med behandlingen, lokalisering av tumörmanifestationer och patientens prognos.  

Tjänsterna för palliativ strålning har visat snabba svarskliniker genom att tillhandahålla konsultation, simulering, behandlingsplanering och initiering av strålbehandling på samma dag för att implicera palliativ respons och minska tidsinvesteringar och transporter från patienter och deras vårdare (Pituskin et al. al., 2010). Vissa webbplatser har utvecklats veckovis eller oftare möten mellan palliativ vård och strålningsonkologiska team, som tillhandahåller omfattande palliativ vårdutvärderingar bland patienter som får strålbehandling. Andra webbplatser har upprätthållit effektiv kommunikation mellan hospiceteam och strålbehandlingscentra, vilket resulterat i snabb integration och lägre kostnad för strålbehandling bland patienter som får hospicevård. Andra rekommenderade tillvägagångssätt diskuteras i tabellen nedan:

Tabell 1: Palliativ strålbehandling för metastaserande cancer

Framtida aspekter av palliativ strålning:

Teknologiska framsteg har gett möjligheter för att stödja och behandla palliativa vårdpatienter, främst de som genomgår stereotaktisk strålkirurgi för hjärnmetastaser, stereotaktisk kroppsstrålningsterapi för metastasering av ryggraden, levern eller lungan, och ablativa behandlingar för utvalda patienter med oligometastaser. Dessa framsteg inom strålterapi är integrerade samtidigt som man håller palliativa vårdmetoder i åtanke. Fördelarna med tidig palliativ vårdintervention anses vara ett viktigt tillvägagångssätt vid behandling av cancerpatienter. Patienter har visat förbättrad livskvalitet med låga depressionsfrekvenser och förlängd överlevnadsfrekvens. Riktlinjerna antas som representerar betydelsen av palliativ vård under den inledande fasen av sjukdom hos patienter med symtom på metastaserande cancer (Smith et al., 2012). Rekommendationen om informationsbesök på hospice för cancerpatienter tenderar också att ha en överlevnad på 3 till 6 månader. Den strålonkologiska specialiteten ansvarar för att uppfylla patienternas krav genom att bidra till palliativ vårdutbildning, forskning och opinionsbildning.

Referensprojekt

1. Lutz S, Korytko T, Nguyen J, et al. Palliativ strålbehandling: När är det värt det och när är det inte? Cancer J. 2010, 16: 473482.
2. Gripp S, Mjartan S, Boelke E, Willers R. Palliativ strålbehandling skräddarsydd efter förväntad livslängd hos cancerpatienter i slutstadiet. Cancer. 2010;116(13):32513256. doi: 10.1002/cncr.25112.
3.  Lutz ST, Jones J, Chow E. Strålbehandlingens roll i palliativ vård av patienten med cancer. J Clin Oncol 2014;32:2913-9. 10.1200/JCO.2014.55.114
4. Informationscentral för vård och omsorg. Trender för allmänmedicin i Storbritannien till 2015. 2016. http://content.digital.nhs.uk/media/21726/General-Practice-Trends-in-the-UK-to-2015/pdf/General_Practice_Trends_in_2015_UK_to.pdf 
5.  Samant RS, Fitzgibbon E, Meng J, Graham ID. Hinder för palliativ strålbehandlingsremiss: ett kanadensiskt perspektiv. Acta Oncol 2007;46:659-63. 10.1080/02841860600979005
6. Joiner MC, van der Kogel A, red. Grundläggande klinisk radiobiologi 4:e uppl. CRC Press; 2009. www.crcpress.com/Basic-Clinical-Radiobiology-Fourth-Edition/Joiner-van-der-Kogel/p/book/9780340929667
7. Williams M, Woolf D, Dickson J, Hughes R, Maher J, Mount Vernon Cancer Center. Rutinmässiga kliniska data förutsäger överlevnad efter palliativ strålbehandling: en möjlighet att förbättra vård i slutet av livet. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:668-73. 10.1016/j.clon.2013.06.003 
8. Radbruch L, Strasser F, Elsner F, et al. Research Steering Committee of the European Association for Palliative Care (EAPC) Trötthet i palliativ vårdpatienter en EAPC-metod. Palliat Med 2008;22:13-32. 10.1177/0269216307085183
9. Andreyev HJN, Davidson SE, Gillespie C, Allum WH, Swarbrick E, British Society of Gastroenterology. Association of Colo-Proctology of Great Britain and Ireland. Föreningen för övre gastrointestinala kirurger. Fakulteten för klinisk onkologi Sektionen vid Royal College of Radiologists Praktisk vägledning om hantering av akuta och kroniska gastrointestinala problem som uppstår som ett resultat av behandling för cancer. Mycket bra 2012;61:179-92. 10.1136/gutjnl-2011-300563 
10. van der Velden JM, Verkooijen HM, Seravalli E, et al. Jämförelse av konventionell radioterapi med stereotaktisk kroppsstrålbehandling hos patienter med spinAL-metastaser: studieprotokoll för en randomiserad kontrollerad studie efter kohortmultipel randomiserad kontrollerad studiedesign. BMC Cancer 2016;16:909. 10.1186/s12885-016-2947-0 
11. NCRI. CTRad: identifiera möjligheter att främja framsteg inom molekylär strålterapiforskning i Storbritannien. 2016. www.ncri.org.uk/wp-content/uploads/2016/06/CTRad-promoting-research-in-MRT-UK-June-2016.pdf
12. Pituskin E, Fairchild A, Dutka J, et al. Multidisciplinära teambidrag inom en dedikerad poliklinisk palliativ strålterapiklinik: En prospektiv deskriptiv studie. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010, 78: 527532.

Smith TJ, Temin S, Alesi ER, et al. American Society of Clinical Oncology preliminärt kliniskt yttrande: Integreringen av palliativ vård i standard onkologisk vård. J Clin Oncol. 2012, 30: 880887.