Medicina di erbes sono definiti come "prodotti medici finiti, etichettati che contengono come componenti attivi porzioni aeree o sotterranee di piante, o altro materiale vegetale, o loro miscele, sia allo stato grezzo che come preparati vegetali", secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità. Succhi, gomme da masticare, oli grassi, oli essenziali e altri composti di origine vegetale sono tutti esempi di materiale vegetale. Eccipienti, oltre ai componenti attivi, possono essere inclusi nei rimedi erboristici. I farmaci a base di erbe sono quelli che incorporano materiale vegetale in combinazione con ingredienti attivi chimicamente specificati, come componenti isolati chimicamente definiti delle piante. [1]. I farmaci a base di erbe sono costituiti da una miscela di elementi vegetali farmacologicamente attivi che si dice interagiscano insieme sinergicamente per generare un impatto maggiore della somma degli effetti dei singoli costituenti [2,3,4,5]. Il pubblico ha un'idea sbagliata che i farmaci a base di erbe siano sicuri poiché sono naturali. Si tratta, tuttavia, di una pericolosa semplificazione eccessiva. Recentemente sono stati documentati e valutati molti diversi effetti collaterali delle erbe [6,7], compresi gli eventi avversi indotti dalle interazioni erbe-farmaci.

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Interazione erba-farmaco?

Sia i farmaci convenzionali che quelli erboristici vengono spesso assunti insieme 3537, il che può comportare HDI clinicamente significativi. 38 L’ISU è un evento regolare e può essere utile, dannoso o addirittura fatale. Nella maggior parte dei casi, l’ISU ha conseguenze positive o negative. Quest'ultimo può avere conseguenze negative, inclusa la morte. 39

Meccanismo di interazione erba-farmaco

Gli stessi principi farmacocinetici (cambiamenti nella concentrazione plasmatica del farmaco) e farmacodinamici (farmaci che interagiscono con i recettori sugli organi bersaglio) si applicano alle interazioni erba-farmaco.

Le interazioni farmacocinetiche finora scoperte indicano tutte la possibilità che alcune erbe, in particolare l'erba di San Giovanni, possano influenzare la concentrazione ematica di vari farmaci convenzionali che vengono metabolizzati dal citocromo P450 (CYP, il più importante farmaco di fase I) sistema enzimatico metabolizzante) e/o trasportati dalla glicoproteina P. (una glicoproteina che influenza l'assorbimento e l'eliminazione dei farmaci limitando il trasporto cellulare dal lume intestinale alle cellule epiteliali e favorendo l'escrezione dei farmaci dagli epatociti e dai tubuli renali nello spazio luminale adiacente). I polimorfismi nei geni per gli enzimi CYP e la glicoproteina P possono influenzare le interazioni mediate attraverso queste vie.12].

I farmaci sonda utilizzati negli studi di farmacocinetica includono midazolam, alprazolam, nifedipina (CYP3A4), clorzossazone (CYP2E1), detritiochina, destrometorfano (CYP2D6), tolbutamide, diclofenac e flurbiprofene (CYP2C9), caffeina, tizanidina (CYP1A2) e omeprazolo (CYP2C19). Fexofenadina, digossina e talinololo sono stati ampiamente utilizzati negli studi di farmacocinetica come substrati della glicoproteina P. Le interazioni farmacodinamiche sono meno conosciute, sebbene possano essere aggiuntive (o sinergiche), in cui i farmaci vegetali aumentano l’impatto farmacologico/tossicologico dei farmaci sintetici, o antagoniste, in cui i farmaci vegetali diminuiscono l’efficacia dei farmaci sintetici. Le interazioni tra warfarin e altri farmaci sono un tipico esempio di interazioni farmacodinamiche. Quando il warfarin viene assunto con erbe contenenti cumarina (alcune piante cumarine hanno proprietà anticoagulanti) o erbe antipiastriniche, dovrebbero essere previsti maggiori effetti anticoagulanti. Le piante ricche di vitamina K, invece, possono contrastare gli effetti del warfarin.

Casi clinici di interazione tra medicina erboristica e tradizionale:

Aloe vera è un tipo di pianta utilizzata da secoli

Nelle nazioni occidentali, l'aloe vera (famiglia delle Liliaceae) è utilizzata come lassativo (A. vera latex, che comprende antrachinoni) e per malattie dermatologiche (A. vera gel, che contiene principalmente mucillagini) [2,4]. L'A. vera è usata per trattare i disturbi infiammatori, il diabete e l'iperlipidemia nella medicina tradizionale cinese. È stato osservato che una potenziale interazione tra A. vera e l'anestetico sevoflurano causa perdita di sangue durante l'intervento chirurgico [13]. Poiché sia ​​i componenti del sevoflurano che quelli dell'A. vera sopprimono l'aggregazione piastrinica, è stato proposto ma non verificato un impatto additivo sulla funzione piastrinica.

Cohosh (nero) (Cimicifuga racemosa)

Il cohosh nero (Cimicifuga racemosa rizoma e radici, Fam. Ranunculaceae) è stato collegato a significativi problemi di sicurezza, inclusa l'epatotossicità, che devono essere ulteriormente studiati [3,4].

L’impatto dell’estratto di cohosh nero sull’attività degli enzimi CYP umani e della glicoproteina P è stato studiato in diversi studi clinici [14,15,16,17] utilizzando vari agenti sonda tra cui caffeina, midazolam, clorzossazone, detritiochina e digossina. I risultati mostrano che il cohosh nero non influenza la farmacocinetica dei farmaci metabolizzati da CYP1A2, CYP3A4, CYP2E1 e CYP2D6 o che sono substrati della glicoproteina P. Inoltre, un metodo microsomiale epatico in vitro ha rivelato che sette marche distinte di integratori commerciali di cohosh nero non hanno influenzato il CYP umano [18]. Nelle persone che ricevono farmaci tradizionali, il cohosh nero sembra offrire rischi relativamente modesti.

Gli artigli del gatto (Uncaria tomentosa)

L'artiglio del gatto della pianta medicinale della foresta amazzonica (Uncaria tomentosa, Fam. Rubiaceae) è stato utilizzato per trattare malattie tra cui l'artrite reumatoide e l'AIDS [2] grazie alle sue proprietà immunostimolanti e antivirali. È stato scoperto che atazanavir, ritonavir e saquinavir, inibitori della proteasi, aumentano le concentrazioni plasmatiche degli artigli del gatto [19]. È stato dimostrato in vitro che l'unghia di gatto inibisce il CYP3A4, l'enzima responsabile del metabolismo degli inibitori della proteasi. Finora non sono stati forniti dati sull'uomo sulla regolazione degli enzimi CYP da parte degli artigli dei gatti.

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La camomilla è un fiore usato da secoli (Matricaria recutita)

I capolini di camomilla (Matricaria recutita, Asteraceae) sono usati sia per via topica (per infiammazioni della pelle e delle mucose) che per via orale (per spasmi gastrointestinali e malattie infiammatorie del sistema gastrointestinale) [4,5]. Le cumarine, un'ampia famiglia di sostanze chimiche naturali con oltre 1,300 componenti, si trovano nella camomilla. Le molecole cumariniche possono avere proprietà anticoagulanti in alcuni casi, ma non in tutti [20].

Mirtillo rosso (Vaccinium macrocarpon)

Cranberry è il nome americano del frutto del Vaccinium macrocarpon (Fam. Ericaceae), che è stato usato per decenni per prevenire le infezioni del tratto urinario [3,4], solitamente sotto forma di un estratto standardizzato incapsulato, un succo diluito o un capsula di succo essiccato.

Sono state sollevate serie preoccupazioni circa una potenziale interazione con l'anticoagulante warfarin, sulla base di numerosi casi segnalati (comprese due interazioni fatali) che mostrano un elevato rapporto internazionale normalizzato (INR) ed emorragia [21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31, 32]. Queste cautele, d'altro canto, potrebbero essere dovute a conclusioni errate [XNUMX].

Numerosi studi clinici hanno costantemente dimostrato che il succo di mirtillo rosso, anche a dosi elevate, non ha causato alcun cambiamento clinicamente rilevante nella farmacocinetica e nella farmacodinamica del warfarin [34,35,36,37,38]. Ad eccezione di uno studio, che ha rilevato che le capsule contenenti succo di mirtillo rosso concentrato hanno aumentato l'area sotto la curva INR-tempo del warfarin del 30% [33], il succo di mirtillo rosso non ha causato alcun cambiamento clinicamente rilevante nel warfarin pharma. I dati clinici suggeriscono che il succo di mirtillo rosso non interagiscono con alcuni isoenzimi CYP necessari per il metabolismo del warfarin, come CYP2C9, CYP1A2 e CYP3A4 [36,37,38]. Infine, un'indagine clinica ha scoperto che la farmacocinetica della ciclosporina veniva alterata dal succo di pomelo ma non dal succo di mirtillo rosso.

Menta foglie (Mentha piperita)

Le foglie e l'olio di Mentha piperita (Famiglia Labiateae) sono stati tradizionalmente usati per trattare problemi digestivi [3,4]. I sintomi della sindrome dell'intestino irritabile possono essere alleviati dall'olio di menta piperita con rivestimento enterico, secondo una recente ricerca [3]. La menta piperita può aumentare i livelli di farmaci metabolizzati dal CYP3A4, come la felodipina [131], secondo alcune evidenze cliniche.

Riso con Lievito Rosso

Il fungo Monascus purpureus fermenta il riso lavato e cotto per generare riso rosso fermentato, che viene utilizzato per ridurre il colesterolo nel sangue [3,4]. In un paziente stabile con trapianto renale in terapia con ciclosporina, si sospettava che il riso rosso fermentato causasse rabdomiolisi [132]. (vedi tabella 1 per ulteriori dettagli). Anche se somministrato da solo, il riso rosso fermentato ha il potenziale per indurre miopatia [133].

Palmetto (Serenoa repens)

I preparati di Serenoa repens (Fam. Arecaceae) sono ben accettati dalla maggior parte degli utilizzatori e non sono legati ad effetti collaterali significativi [2,3,4]. Non ci sono prove documentate di interazioni con i farmaci saw palmetto. Nei volontari sani, il saw palmetto non ha avuto alcun impatto su CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1 o CYP3A4 [50,134]. Le formulazioni erboristiche più utilizzate per il trattamento dell'iperplasia prostatica benigna sono gli estratti delle bacche di S. repens [2,3,4,5,200]. Curbicin contiene saw palmetto, zucca e vitamina E ed è destinato a trattare i sintomi dell'iperplasia prostatica benigna. I rimedi erboristici più comuni per il trattamento dell’iperplasia prostatica benigna sono gli estratti delle bacche di S. repens [2,3,4,5,200]. Curbicin è un preparato a base di erbe che contiene saw palmetto, zucca e vitamina E. È destinato al trattamento dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna.

Soia (glicina max)

I fitoestrogeni, sostanze chimiche non steroidee di origine vegetale con una lieve azione estrogenica, sono abbondanti nella soia, prodotta dalla Glycine max (Fabaceae). Si dice che i fitoestrogeni della soia aiutino contro i sintomi della menopausa, le malattie cardiache e la prevenzione del cancro [2,4]. È stato riscontrato che un paziente che utilizzava warfarin aveva un INR inferiore [141]. Al contrario, uno studio clinico condotto su 18 volontarie cinesi sane ha rilevato che una terapia di 14 giorni con estratto di soia non ha influenzato la farmacocinetica del losartan e del suo metabolita attivo E-3174 [142].

LIMITAZIONI

• Una parte significativa dei dati sulle interazioni erbe-farmaci presentati in questo articolo si basa su casi clinici, che sono spesso frammentari e non consentono di dedurre un nesso causale. Vale la pena notare che anche i casi clinici ben documentati non possono dimostrare un collegamento tra la somministrazione del farmaco e un evento avverso.
• Inoltre, le prove per molte delle interazioni elencate nella Tabella 1 non sono conclusive perché in alcuni casi è stato utilizzato un solo case report e in altri è stato pubblicato un case report scarsamente documentato. Per classificare il grado di prova in questo articolo è stato utilizzato un sistema di valutazione a 5 punti.
• Quando un evento avverso menzionato in un case report è stato verificato da uno studio clinico di farmacocinetica, è stato utilizzato il livello di evidenza clinica più elevato (ovvero livello di evidenza: 5). Molti eventi sfavorevoli, d'altro canto, sono supportati da resoconti di casi approssimativi (livello di evidenza 1, vedere la tabella 1 per ulteriori dettagli). Il grado di evidenza è stato caratterizzato come non rilevante quando gli studi farmacocinetici non hanno confermato l'effetto avverso previsto sulla base dei casi clinici pubblicati (ad esempio interazioni tra warfarin e mirtillo rosso o ginkgo), o quando sono stati pubblicati dati farmacocinetici contraddittori.
• In molti casi, le pubblicazioni cliniche non specificano il tipo di estratto, la standardizzazione dell'estratto, la porzione di pianta utilizzata o il nome scientifico (latino) della pianta. Questa è una svista significativa poiché i preparati derivati ​​dalla stessa pianta potrebbero avere composizioni chimiche diverse e, di conseguenza, effetti biologici. Poiché i medicinali a base di erbe non sono soggetti alle stesse restrizioni dei farmaci soggetti a prescrizione medica, la quantità di principio attivo può differire tra i produttori, con il risultato di un'ampia gamma di efficacia e sicurezza [247,248].

• Un altro problema di sicurezza è la qualità dei farmaci a base di erbe, che spesso non è regolamentata. L'adulterazione di farmaci a base di erbe, in particolare l'adulterazione con prodotti farmaceutici sintetici, è un evento comune che potrebbe provocare interazioni farmacologiche [2,3].
• Per dirla in altro modo, è impossibile escludere la possibilità che le interazioni farmacologiche siano causate da un contaminante/adulterante piuttosto che da un componente erboristico. Le persone che assumono farmaci a base di erbe hanno maggiori probabilità di mantenerne l'uso nascosto ai loro medici o farmacisti, come affermato in precedenza. Questa scoperta, insieme al fatto che molte nazioni non dispongono di sistemi di segnalazione centralizzati per le interazioni erba-farmaco, rende difficile identificare la maggior parte delle interazioni erba-farmaco.

CONCLUSIONE

Negli studi clinici è stato dimostrato che i farmaci a base di erbe interagiscono con i farmaci convenzionali. Sebbene sia improbabile che la maggior parte di queste interazioni abbia un impatto clinico, alcune potrebbero rappresentare un grave pericolo per la salute pubblica. La combinazione dell'erba di San Giovanni con farmaci antivirali, immunosoppressori o antitumorali che vengono metabolizzati dagli enzimi CYP e/o sono substrati della glicoproteina P, ad esempio, potrebbe comportare il fallimento del trattamento. I pazienti che utilizzano rimedi erboristici prima dell’intervento chirurgico possono avere seri problemi di salute. Sono stati segnalati casi di emergenza ritardata, collasso cardiovascolare e perdita di sangue. Secondo una recente analisi retrospettiva di pazienti chirurgici che si sono presentati alla clinica di valutazione preoperatoria dell'anestesia dell'ospedale dell'Università del Kansas, quasi un quarto dei pazienti ha dichiarato di aver utilizzato prodotti naturali prima dell'intervento chirurgico [249]. I medici devono quindi controllare i pazienti per l'utilizzo di questi integratori prima dell'intervento chirurgico.

Infine, i medicinali a base di erbe possono essere utilizzati da pazienti che stanno assumendo farmaci convenzionali allo stesso tempo, il che potrebbe portare a effetti collaterali significativi. Gli operatori sanitari devono essere esperti nel corpo in espansione di informazioni cliniche sulle interazioni erba-farmaco.

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Riferimento:

1. Fugh-Berman A, Ernst E. Interazioni erba-farmaco: revisione e valutazione dell'affidabilità del rapporto. Fr. J Clin Pharmacol. 2001 novembre;52(5):587-95. doi: 10.1046/j.0306-5251.2001.01469.x. Erratatum in: Br J Clin Pharmacol 2002 Apr;53(4):449P. PMID: 11736868; ID PMC: PMC2014604.
2. Hu Z, Yang X, Ho PC, Chan SY, Heng PW, Chan E, Duan W, Koh HL, Zhou S. Interazioni erba-farmaco: una revisione della letteratura. Droghe. 2005;65(9):1239-82. doi: 10.2165 / 00003495-200565090-00005. PMID: 15916450.