ملخص تنفيذي:

لقد أتاح الإشعاع التلطيفي مشاركة معظم المرضى للخضوع للعلاج الإشعاعي، والذي تطور فهمه من خلال تدخلات الرعاية التلطيفية. يحتاج المرضى إلى العلاج الإشعاعي لمدة أسابيع، مما يسمح لفريق علاج الأورام بالإشعاع بتقييم ومعالجة الأهداف الملطفة بما يتجاوز تلك التي يتناولها العلاج الإشعاعي. يكتسب أخصائي علاج الأورام بالعلاج الإشعاعي الفرصة للمساهمة كمتخصصين في الرعاية التلطيفية، ومقدمي أدوية الألم، وأخصائيي رعاية المسنين في حياة المريض عندما يكون في أمس الحاجة إليه. ما يقرب من نصف المرضى الذين عولجوا بالعلاج الإشعاعي يخضعون للرعاية التلطيفية. وهو ينطوي على تخفيف الألم الذي يساعد على تحسين الوظيفة العصبية ومنع التسوية العصبية لدى مرضى السرطان.

قد تظهر على المرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي أعراض مستقرة أو محسنة ولكنهم يعانون أيضًا من آثار جانبية قد لا تحسن معدل البقاء الإجمالي بين المرضى. توفر العلاجات الملطفة جرعات منخفضة تركز على السيطرة على الأعراض مع تقليل عبء العلاج. ومن ثم، فهو يدمج التسليم القياسي للمسكنات المعالجة بالإشعاع باستخدام دورات موجزة مع جزء كبير يعرف باسم التجزئة. وهو فعال في علاج النقائل العظمية المؤلمة، والنقائل الدماغية المصحوبة بأعراض، والحبل الشوكي، وضغط جذر العصب، ومتلازمة الوريد الأجوف العلوي (SVCO)، والبيلة الدموية، ونفث الدم، وقيء الدم. فهو يساعد على تحسين تخفيف الألم، والوظائف العصبية، ونوعية الحياة بين المرضى الذين يعانون من السرطان النقيلي. تتمثل الآثار الجانبية للإشعاع الملطف في تلقي الأنسجة لجرعة كبيرة. وتشارك أساليب جديدة في تطوير العلاج الإشعاعي الملطف الذي يعتبر بمثابة نهج علاجي مهم للمستقبل.

مقدمة:

يعد العلاج الإشعاعي أسلوبًا عمليًا لمعالجة أعراض السرطان وتقليل الآفات الجلدية في علاج السرطان (Lutz et al.، 2010). من المعروف أن دمج العلاج الإشعاعي هو أسلوب فعال لعلاج السرطان، وقد تم دمجه بنجاح وتحمله بشكل جيد وثبت أنه فعال من حيث التكلفة وهو أمر ضروري لتقديم الرعاية التلطيفية للأورام بشكل سليم. الرعاية التلطيفية هو المنهج الطبي الجديد الذي حقق أهمية كبيرة في القرن الحادي والعشرين. قدمت منظمة الصحة العالمية فهمًا مناسبًا للرعاية التلطيفية لتكون فعالة في تحسين نوعية حياة المرضى وأسرهم الذين واجهوا مشكلات تتعلق بالأمراض التي تهدد حياتهم من خلال الوقاية وتخفيف المعاناة باستخدام الكشف المبكر والتقييم والعلاج. الألم والمشاكل الأخرى الجسدية والنفسية والاجتماعية والروحية. 

لقد أتاح مفهوم الإشعاع التلطيفي مشاركة معظم المرضى للخضوع للعلاج الإشعاعي، والذي تطور فهمه من تدخلات الرعاية التلطيفية. يحتاج المرضى إلى العلاج الإشعاعي لمدة أسابيع، مما يسمح لفريق علاج الأورام بالإشعاع بتقييم ومعالجة الأهداف الملطفة بما يتجاوز تلك التي يتناولها العلاج الإشعاعي. يكتسب أخصائي علاج الأورام بالعلاج الإشعاعي الفرصة للمساهمة كمتخصصين في الرعاية التلطيفية، ومقدمي أدوية الألم، وأخصائيي رعاية المسنين في حياة المريض عندما يكون في أمس الحاجة إليه.

يخضع ما يقرب من نصف المرضى المعالجين بالعلاج الإشعاعي للرعاية التلطيفية. إنه ينطوي على تسكين الألم الذي يساعد على تحسين الوظيفة العصبية ومنع التسوية العصبية لدى مرضى السرطان. المرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي قد تظهر عليهم أعراض مستقرة أو محسنة ولكنهم يعانون أيضًا من آثار جانبية قد لا تحسن معدل البقاء على قيد الحياة بشكل عام بين المرضى. لا يعاني المرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي في نهاية العمر من فوائد الأعراض وقد يقضون نسبة كبيرة من متوسط ​​العمر المتوقع في تلقي العلاج (جريب وآخرون ، 2010). ومن ثم ، فإن العلاج الإشعاعي الملطف يوفر وسيلة سريعة وغير مكلفة وفعالة للحد من الأعراض البؤرية للسرطان المتقدم وغير القابل للشفاء الذي يتكامل من الورم الأولي والنقلي. يساعد على تحسين نوعية الحياة ، مع القليل من عبء العلاج من حيث الحضور إلى المستشفى والآثار الجانبية (Lutz et al. ، 2014). طورت التقارير الإحصائية للممارسة العامة في المملكة المتحدة الرعاية التلطيفية لما يقرب من 20 مريضًا يعانون من سرطان عضلي كل عام ، مما يوفر عددًا متزايدًا في الرعاية الثانوية. في المقابل ، كشف المسح الكندي للممارسين العامين عن حقيقة أن ما يقرب من 85٪ قد قدموا الرعاية لمرضى السرطان المتقدم خلال الشهر السابق (مركز معلومات الرعاية الصحية والاجتماعية ، 2016 ؛ Samant et al. ، 2007).  

تقديم العلاج الإشعاعي:

يتم دمج العلاج الإشعاعي مع المسرعات الخطية في مراكز السرطان المتقدمة الموجودة داخل المناطق الحضرية. يتم إعطاء أشعة سينية عالية الكثافة في موقع المرض المستهدف ، مما يؤدي إلى إتلاف الحمض النووي والتسبب في وقت لاحق في موت الخلايا. يتم تقديم العلاج الإشعاعي العلاجي على فترات منتظمة بجرعات صغيرة ستؤدي في النهاية إلى تقليل المخاطر طويلة المدى والآثار الجانبية الدائمة في الأنسجة الطبيعية المجاورة (Joiner & van der Kogel ، 2009). توفر العلاجات الملطفة جرعات منخفضة تركز على التحكم في الأعراض مع تقليل عبء العلاج. ومن ثم ، فإنه يدمج التسليم القياسي للعلاج الإشعاعي الملطف باستخدام دورات موجزة مع جزء كبير يُعرف باسم تجزئة النقص.

الشكل 1: معجل خطي لإيصال العلاج الإشعاعي

جوانب من الإشعاع الملطفة

الإشعاع المسكن هو علاج موجه من الناحية التشريحية يتطلب من المرضى الاستلقاء على أريكة علاجية صلبة القمة لمدة 15 دقيقة تقريبًا. لا يتعلق هذا الإجراء بالألم ، لكن بعض المرضى يجدون العلاج غير مريح للغاية من حيث الوضع. تساعد زيادة تخفيف الآلام قبل العلاج المرضى على الخضوع للعلاج المناسب. يتم تزويد المرضى بالموافقة المستنيرة. أثناء حالات الطوارئ ، يجب على المرضى اتخاذ قرار فوري يعتقدون أنه سيفيد رفاههم في حالة افتقارهم إلى القدرات وليس لديهم ممثل متاح.

يمكن للمرضى متابعة التعليقات اللفظية من مصوري الأشعة خارج غرفة العلاج. عدم القدرة على متابعة التعليقات اللفظية يجعل عملية العلاج صعبة وغير آمنة لتقديم العلاج. لا يتم استخدام التهدئة والتخدير بانتظام في الإشعاع الملطفة. يتم تقديم العلاجات الإشعاعية الملطفة كجرعة وحيدة أو دورة قصيرة ، عادة ما تكون على مدى 1-3 أسابيع. القناع المحكم مطلوب لضمان وضع علاج ثابت إذا تم العلاج للرأس أو الرقبة أو الجزء العلوي من الصدر. إنه جيد التحمل حتى بين المرضى القلقين. يمكن إعادة معالجة الإشعاع الملطّف للأعراض المتكررة ولكنها قد تسبب المزيد من الآثار الجانبية. يمكن لقسم العلاج الإشعاعي المحلي مناقشة الإحالات وإدارة الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج. ومن ثم ، فإن التقنيات المتقدمة توفر مناهج علاجية دقيقة لتوصيل الإشعاع الملطف. يوفر جرعة زائدة للورم مع الحفاظ على جرعة محدودة للأنسجة المحيطة ، والمعروفة باسم العلاج الإشعاعي التجسيمي.

مؤشرات دمج الإشعاع الملطفة

الإشعاع الملطف قادر على علاج الأعراض البؤرية للسرطان المتقدم. لوحظ أن المرضى يخضعون للعلاج الإشعاعي جنبًا إلى جنب مع العلاجات المضادة للسرطان الجهازية الملطفة. يعالج العلاج الإشعاعي المرض البؤري ؛ العلاج الإشعاعي الملطف يمكن أن يكمل ولا يحل محل الرعاية التلطيفية الشاملة. يعتبر التقييم والدعم لجميع الاحتياجات الجسدية والنفسية والاجتماعية ، مع التواصل القوي بين الخدمات ، أمرًا ضروريًا. لوحظ أن العلاج الإشعاعي الملطف نادرًا ما يحسن معدل البقاء على قيد الحياة لمرضى السرطان (ويليامز وآخرون ، 2013). يحتاج المرضى ذوو التشخيص المحدود إلى تكامل مستويات التدخل المناسبة التي تعتبر ضرورية. قد تفوق الآثار الجانبية المتوقعة وعبء العلاج الفوائد المحتملة للعلاج.

يعالج العلاج الإشعاعي المسكن ورم خبيث مؤلم في العظام ، ونقائل دماغية مصحوبة بأعراض ، ونخاع شوكي ، وضغط جذر العصب ، ومتلازمة الوريد الأجوف العلوي (SVCO) ، وبيلة ​​دموية ، ونفث الدم ، والتقيؤ الدموي. يساعد في تحسين تخفيف الآلام والوظائف العصبية ونوعية الحياة بين المرضى المصابين بالسرطان النقيلي. 

الآثار الجانبية للإشعاع الملطف

تتمثل الآثار الجانبية للإشعاع الملطف في تلقي الأنسجة لجرعة كبيرة. يتضمن تكامل العلاج الإشعاعي التقليدي لورم خبيث العمود الفقري القطني تشعيع الأمعاء ، مما يؤدي إلى تطور الآثار الجانبية المتعلقة بنقائل العظام والأمعاء. أيضًا ، يتعلق هذا العلاج بالإرهاق الذي يعاني منه ثلثي المرضى على الأقل ، مما يؤثر على جودة حياتهم مع الحد من مشاركتهم في الأنشطة المفضلة (Radbruch et al. ، 2008). 

لوحظت الآثار الجانبية الحادة للإشعاع الملطّف بين المرضى وغالبًا ما يتم حلها في غضون 4-6 أسابيع من انتهاء العلاج. تشمل الوصفة المسكنة للألم المواد الأفيونية القوية ومضادات القيء ، والتي يوصى بها كممارسة روتينية. الآثار الجانبية طويلة المدى غير شائعة في العلاج الإشعاعي الملطف ، ويتم دمج إدارة هذه الآثار الجانبية من خلال التواصل مع فريق العلاج (Andreyev et al. ، 2012). 

مناهج جديدة للإشعاع الملطف

يتم توصيل جرعة العلاج الإشعاعي إلى موقع الورم، والذي يصبح محدودًا داخل الأنسجة المحيطة. يوفر تكامل التقنيات المتقدمة علاجات تتوافق مع شكل الورم ليتم توصيله باستخدام التصوير المقطعي المحوسب الذي يستهدف جرعات عالية من العلاج الإشعاعي لمواقع المرض البؤرية الصغيرة. تُعرف هذه باسم العلاج الإشعاعي المجسم للجسم، والعلاج الإشعاعي للجسم، والجراحة الإشعاعية المجسمة. تقضي العلاجات المجسمة ذات الجرعة العالية على جميع مواقع الأمراض العيانية، مما يؤدي إلى معدل بقاء إجمالي متفوق للمرضى. يتضمن التقدم الآخر في الإشعاع الملطف دمج جرعة عالية من العلاج الإشعاعي مع ورم خبيث في الأعراض مما يحسن السيطرة على الأعراض مع الاستمرار في تقديم العلاج في أقل عدد من الأجزاء ذات سمية محدودة للأنسجة المحيطة (van der Velden et al., 2016). تم إحراز تقدم كبير في الإشعاع الملطف باستخدام النويدات المشعة التي تدمج توصيل النظائر المشعة إلى أنسجة الورم إما عن طريق التوصيل المستهدف تشريحيًا أو باستخدام جزيئات تحمل علامات إشعاعية أو أجسام مضادة وحيدة النسيلة يلتقطها الورم أو بيئته الدقيقة (NCRI, 2016). يتم دمج تجزئة الجرعة ونوع العلاج الإشعاعي بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار الهدف الأساسي للعلاج، وتوطين مظاهر الورم، وتوقعات سير المرض.  

أظهرت خدمات العلاج الإشعاعي الملطّف استجابة سريعة للعيادات من خلال تقديم الاستشارات والمحاكاة وتخطيط العلاج وبدء العلاج الإشعاعي في نفس اليوم لتضمين الاستجابة الملطفة وتقليل استثمار الوقت والمواصلات من جانب المرضى والقائمين على رعايتهم (Pituskin et آل ، 2010). طورت بعض المواقع اجتماعات أسبوعية أو أكثر تواترًا بين فرق الرعاية التلطيفية وعلاج الأورام بالإشعاع ، والتي توفر تقييمات شاملة للرعاية التلطيفية بين المرضى الذين يتلقون العلاج الإشعاعي. حافظت مواقع أخرى على التواصل الفعال بين فرق رعاية المحتضرين ومراكز العلاج الإشعاعي ، مما أدى إلى تكامل سريع وعلاج إشعاعي منخفض التكلفة بين المرضى الذين يتلقون رعاية المسنين. يتم مناقشة الأساليب الأخرى الموصى بها في الجدول أدناه:

الجدول 1: العلاج الإشعاعي الملطف للسرطان النقيلي

الجوانب المستقبلية للإشعاع الملطف:

لقد أتاحت التطورات التكنولوجية فرصًا لدعم وعلاج مرضى الرعاية التلطيفية ، ولا سيما أولئك الذين يخضعون لجراحة إشعاع التوضيع التجسيمي لانبثاث الدماغ ، والعلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم للورم الخبيث في العمود الفقري أو الكبد أو الرئة ، والعلاجات الاستئصالية للمرضى المختارين الذين يعانون من قلة الخصية. تم دمج هذه التطورات في العلاج الإشعاعي مع مراعاة مناهج الرعاية التلطيفية. تعتبر فوائد التدخل المبكر للرعاية التلطيفية نهجًا مهمًا في علاج مرضى السرطان. أظهر المرضى تحسين نوعية الحياة مع انخفاض معدلات الاكتئاب ومعدلات البقاء على قيد الحياة لفترات طويلة. تم اعتماد المبادئ التوجيهية التي تمثل أهمية الرعاية التلطيفية خلال المرحلة الأولية من المرض بين المرضى الذين يعانون من أعراض السرطان النقيلي (سميث وآخرون ، 2012). كما أن التوصية بزيارات إعلامية لمرضى السرطان تميل إلى البقاء على قيد الحياة من 3 إلى 6 أشهر. تخصص علاج الأورام بالإشعاع مسؤول عن تلبية متطلبات المرضى من خلال المساهمة في تعليم الرعاية التلطيفية والبحث والدعوة.

مراجع حسابات

1. Lutz S ، Korytko T ، Nguyen J ، وآخرون. العلاج الإشعاعي التلطيفي: متى يستحقه ومتى لا يستحق؟ السرطان J. 2010؛ 16: 473482.
2. Gripp S ، Mjartan S ، Boelke E ، Willers R. العلاج الإشعاعي الملطف المصمم خصيصًا لمتوسط ​​العمر المتوقع لمرضى السرطان في المرحلة النهائية. سرطان. 2010.116(13):32513256. دوى: 10.1002/cncr.25112.
3.  Lutz ST، Jones J، Chow E. دور العلاج الإشعاعي في الرعاية التلطيفية للمريض المصاب بالسرطان. ياء نوتر أونكول 2014;32:2913-9. 10.1200/JCO.2014.55.114
4. مركز معلومات الرعاية الصحية والاجتماعية. اتجاهات الممارسة العامة في المملكة المتحدة حتى عام 2015. 2016. http://content.digital.nhs.uk/media/21726/General-Practice-Trends-in-the-UK-to-2015/pdf/General_Practice_Trends_in_the_UK_to_2015.pdf. 
5.  Samant RS ، Fitzgibbon E ، Meng J ، Graham ID. العوائق التي تحول دون إحالة العلاج الإشعاعي الملطف: منظور كندي. اكتا اونكول 2007;46:659-63. 10.1080/02841860600979005
6. نجار MC ، فان دير كوجل أ ، محرران. علم الأحياء الإشعاعي السريري الأساسي الطبعة الرابعة. مطبعة CRC ؛ 4. www.crcpress.com/Basic-Clinical-Radiobiology-Fourth-Edition/Joiner-van-der-Kogel/p/book/2009
7. ويليامز إم ، وولف دي ، ديكسون ج ، هيوز آر ، ماهر جيه ، مركز ماونت فيرنون للسرطان تتنبأ البيانات السريرية الروتينية بالبقاء على قيد الحياة بعد العلاج الإشعاعي الملطف: فرصة لتحسين رعاية نهاية الحياة. كلين أونكول (آر كول راديول) 2013;25:668-73. 10.1016/j.clon.2013.06.003 
8. Radbruch L، Strasser F، Elsner F، وآخرون. اللجنة التوجيهية للأبحاث التابعة للجمعية الأوروبية للرعاية التلطيفية (EAPC) تعب في مرضى الرعاية التلطيفية نهج EAPC. باليات ميد 2008؛22: 13-32. 10.1177/0269216307085183
9. Andreyev HJN ، Davidson SE ، Gillespie C ، Allum WH ، Swarbrick E ، الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي. رابطة أمراض القولون والمستقيم في بريطانيا العظمى وأيرلندا. رابطة جراحي الجهاز الهضمي العلوي. كلية طب الأورام السريري ، قسم الكلية الملكية لأطباء الأشعة ، إرشادات عملية لإدارة مشاكل الجهاز الهضمي الحادة والمزمنة الناتجة عن علاج السرطان. جيد 2012;61:179-92. 10.1136/gutjnl-2011-300563 
10. فان دير فيلدين جم ، فيركويجين إتش إم ، سيرافالي إي ، وآخرون. مقارنة العلاج الإشعاعي التقليدي مع العلاج الإشعاعي بالجسم التجسيمي في المرضى الذين يعانون من نقائل العمود الفقري: بروتوكول الدراسة لتجربة معشاة ذات شواهد تتبع تصميم مجموعة تجربة عشوائية متعددة مضبوطة. سرطان BMC 2016;16:909. 10.1186/s12885-016-2947-0 
11. المجلس الوطني للمقاومة. CTRad: تحديد الفرص لتعزيز التقدم في أبحاث العلاج الإشعاعي الجزيئي في المملكة المتحدة. 2016. www.ncri.org.uk/wp-content/uploads/2016/06/CTRad-promoting-research-in-MRT-UK-June-2016.pdf
12. بيتوسكين إي ، فيرتشايلد أ ، دوتكا ج ، وآخرون. مساهمات الفريق متعدد التخصصات داخل عيادة العلاج الإشعاعي الملطفة للمرضى الخارجيين: دراسة وصفية مستقبلية. Int ياء راديات أونكول بيول فيز. 2010؛ 78: 527532.

سميث تي جيه ، تيمين إس ، أليسي إير ، إت آل. الرأي السريري المؤقت للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري: دمج الرعاية التلطيفية في رعاية الأورام القياسية. ياء نوتر أونكول. 2012؛ 30: 880887.